傷跡の治療について

Ⅱ

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目立つキズあと（肥厚性瘢痕やケロイド）の原因

　成熟瘢痕、肥厚性瘢痕、ケロイド、瘢痕拘縮という状態は、局所的あるいは全身的な因子のバランスでおこります（図2）。いろいろな悪条件が重なるとケロイドや瘢痕拘縮という状態になると考えられます。

図2

１．局所的な問題

１）傷の深さ
　肥厚性瘢痕やケロイドは、熱傷や外傷、毛のう炎、手術創やBCG、ピアス穴などからできます。皮膚は表皮と真皮から出来ていますが、この真皮の深い部分（真皮網状層）にキズができると発症します。ニキビでも皮膚の表面近くで生じた浅いものではケロイドになりませんが、毛穴の毛根近くで生じた深いものではケロイドになります。

２）傷の治り方
　キズの治り方が遅いと、肥厚性瘢痕やケロイドができるリスクが上がります。浅いキズでも、痒みで掻いてしまったり、関節などにキズがあって、毎日キズが引っ張られるといった状況があれば、炎症が深いところまで広がり、肥厚性瘢痕やケロイドを発症することもあります。例えばBCGの注射ではいわゆる「ケロイド体質」がなくても注射した場所が何ヶ月も赤く腫れることがあります。またピアスでは着脱を繰り返す度に膿が出ることがあります。これらは肥厚性瘢痕やケロイド発症のリスクになります。

３）傷にかかる力
　昔から肥厚性瘢痕やケロイドは、前胸部や肩甲部、下腹部など日常動作で頻繁に皮膚が引っ張られる場所に多いことが知られてきました。一方、頭頂部（頭のてっぺん）や前脛骨部（むこうずね）からはめったに肥厚性瘢痕やケロイドができません。これらの部位は皮膚をつまもうとしても直下に骨があるため難しく、体の動きに伴って皮膚が引っ張られることがない場所です。さらに上眼瞼（うわまぶた）から肥厚性瘢痕やケロイドが発生することも稀です。強く目をあけても、つぶっても、うわまぶたの皮膚はゆるんだ状態で、緊張が生じないためと考えられます。

２．全身的な問題（ケロイド体質や悪化因子）

１）妊娠・女性ホルモン
　肥厚性瘢痕やケロイドは妊娠で悪化することが知られてきました。血管腫も同様に妊娠時に悪化することが知られており、局所の血流増加（妊娠32週で30-50%、血液量が増加します）や、妊娠中に増加するエストロゲン・プロゲステロンなどの性ホルモンによる血管拡張作用あるいは毛細血管の増殖が原因と考えられています。また肥厚性瘢痕やケロイドの患者さんが子宮筋腫や子宮内膜症で偽閉経療法を受けると、その炎症が軽減し、痒みなどの自覚症状だけでなく隆起や赤さなどの他覚症状も軽快して成熟瘢痕になっていきます。

２）高血圧
　高血圧の患者さんは、動脈硬化で血管抵抗が増強し、水の出るホースを指でつまんだように血液の流れが速くなります。よって、肥厚性瘢痕やケロイドが悪化すると考えられています。高血圧がある患者さんが大きな手術を受ける場合は要注意です。

３）全身の炎症
　大きなけがややけどなどでは、全身に強い炎症がおこります。このとき、全身的な炎症反応（サイトカインストーム）が生じます。このような状態では、ふつう肥厚性瘢痕やケロイドにならないキズでも、肥厚性瘢痕やケロイドになることがあります。

４）過度の飲酒や運動
　飲酒や入浴、運動後に肥厚性瘢痕やケロイドの痛みを訴える患者さんは多いです。これには血管が広がったり、血液の流れが速くなることなどが関係していると思われます。よって、過度の飲酒や、キズに力が加わるような運動は避けることが必要です。このような生活習慣も悪化因子の１つと考えられます。

３．遺伝的な問題

　親子で重症のケロイドが遺伝したり、母娘共に帝王切開のキズが肥厚性瘢痕になっている患者さんがいます。一塩基多型という遺伝因子の研究が進んでいますが、「遺伝子のここがこうなっていたら、肥厚性瘢痕やケロイドを発症する」とまでは言い切れないのが現状です。今も研究が続いています。

Ⅲ

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目立つキズあとの治療（肥厚性瘢痕やケロイド）

１．手術しない方法

１）飲み薬
　飲み薬ではトラニラスト（リザベン®）が有効であるとされています。これは抗アレルギー剤であり、肥厚性瘢痕やケロイドの組織中にある各種炎症細胞が出す化学伝達物質を抑制することにより、痒みをはじめとする自覚症状を抑え、さらには病変自体を沈静化させると考えられているものです。また漢方薬の柴苓湯が使われることもあります。これらの効果は強くないので、他の治療法と合わせて用いられます。

２）塗り薬
　塗り薬として効果のあるものにはいくつかあります。炎症を抑える目的での、アンテベート®をはじめとするステロイド軟膏・クリームや、非ステロイド系抗炎症剤、ヘパリン類用物質であるヒルドイドソフト軟膏®などです。炎症が軽度な肥厚性瘢痕は治癒する可能性がありますが、ケロイドは塗り薬だけで治療することは難しいのが現状です。

３）貼り薬
　ステロイドのテープ（ドレニゾンテープ®やエクラー®プラスター）が用いられます。特にエクラー®プラスターの効果は高く、皮膚が厚い大人には大変有効です。皮膚の薄い小児や高齢者にはドレニゾン®テープでも十分な効果が得られます。かぶれを生じなければ長く使用することで肥厚性瘢痕やケロイドの盛り上がりが改善します。

４）安静・圧迫・固定具
　肥厚性瘢痕やケロイドは、日常動作で皮膚が引っ張られる部位にできて悪化する傾向が強いので、キズあとと周囲の皮膚を固定してしまう方法が有効です。シリコーンテープや医療用の紙テープ（サージカルテープ）、シリコーンジェルシートやポリエチレンジェルシート、また包帯や腹帯、サポーターやガーメント、コルセットなどでも固定も有効です。これらも他の治療法と組み合わせて行うべき治療の１つです。

５）注射
　ステロイド（ケナコルト®）を注射することがあります。赤みや盛り上がり、痛みや痒みは速やかに軽減します。効果が強すぎるとかえって凹んだ瘢痕になることもあります。塗り薬と同じく、ステロイドであるため、周囲の皮膚が薄くなって毛細血管が拡張することも欠点です。また硬い瘢痕の中に注射すると痛みが出るため、痛くない注射・効果的な注射には熟練の技術が必要です。女性ではステロイドの影響で生理不順が生じることもあるため注意が必要です。

６）レーザー
　ケロイドの治療に血管作動性レーザー（血管の数を減らすレーザー）が有効です。代表的なものはNd:YAGレーザーですが、現在では健康保険を適用しての治療はできません。

７）その他
　そのほか液体窒素を使った治療法など、種々の治療法が報告されてきましたが、単独で効果のあるものは少ないのが現状です。

２．手術する方法

１）手術に対する考え方
　肥厚性瘢痕やケロイドは、手術しない方法で軽快する場合も多いですが、ひきつれ（瘢痕拘縮）の原因になったり、目立つ場所で醜状が問題となれば、手術の適応となります。しかし、今までは炎症の強いケロイドに関しては安易に手術してはならないとされてきました。なぜならば、ケロイドは再発しやすいため、単に手術するだけでは前より大きなものになってしまうことがあるためです。今でもそのような考えの医師は多いですが、形成外科では、できる限り再発しないような縫い方の工夫をし、さらに術後の放射線治療を行って、完治させることができるようになりました。

２）摘出術
　麻酔は小さいものであれば局所麻酔でも良いですが、大きいものだと全身麻酔で行います。切除する深さは、脂肪層に達するまで、硬い組織を切除します。

３）縫合法
　肥厚性瘢痕やケロイドを摘出した後に、キズを縫合しなければなりませんが、最も大切なことは、見た目をきれいに縫うことではなく、ケロイドが再発しないように縫うことです。ケロイドは、引っ張られる力がかかるキズにできやすいと考えられるため、引っ張られることを前提に、キズの方向を考え、あらかじめ盛り上げて、丁寧に縫うのがポイントです。深いところでしっかり縫って、肥厚性瘢痕やケロイドができる真皮に力がかからないように工夫します。真皮を縫う前に、創縁がお互いに自然にくっついている状況をつくることが大切です。

４）術後放射線治療
　ケロイドの術後には放射線治療を行うことがあります。手術後のキズが肥厚性瘢痕やケロイドになることを予防する効果があります。しかし、副作用として周囲の正常皮膚への障害を考えねばならず、将来的にわずかながらその部位の発がんのリスクが増える可能性は否定できません。しかし、最近のケロイド治療における放射線治療では、線量や照射方法が改善されていますので、発がんのリスクは最小限に抑えることができています。

５）手術の後療法について
　肥厚性瘢痕やケロイドは、外科的治療および放射線治療で一度は完治したとしても、術後から局所の皮膚伸展を繰り返していれば、やはり再発することがあります。よって、抜糸した後もシリコーンテープやジェルシートで固定したり、ステロイドのテープを用いることで炎症を消失させることが大切です。

Ⅳ

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目立つキズあとの治療（瘢痕拘縮）

１．治療の考え方

　「瘢痕拘縮」は、肥厚性瘢痕やケロイドが関節部や首など皮膚が引っ張られる場所にできた場合に、治療しないで放っておいた場合、また効果の少ない治療を続けた結果、引きつれができてしまった状態です。瘢痕拘縮を生じてしまうと、柔らかくなるまで相当な時間がかかりますので、手術をすることも考えねばなりません。早めに効果的な治療を行っていくことが大切です。

２．手術しない方法

　軽度の引きつれであれば、ステロイドのテープ（ドレニゾンテープ®やエクラー®プラスター）や、注射（ケナコルト®）で改善させることが可能です。特にエクラー®プラスターの効果は高く、皮膚が厚い大人には大変有効です。皮膚の薄い小児や高齢者にはドレニゾン®テープでも十分な効果が得られます。かぶれを生じなければ長く使用することで瘢痕拘縮が改善します。

３．手術する方法

　「瘢痕拘縮」は、関節部や首など皮膚が引っ張られる場所にできるので、引っ張られる方向に力がかからないように、向きを変えたり、ジグザグに縫ったりして（Z形成術やW形成術）引きつれを解除します（瘢痕拘縮形成術）。時には近くの皮膚をパズルのように切って組み合わせる、局所皮弁術が用いられることもあります。

Ⅴ

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見た目が問題なキズあとの治療（成熟瘢痕）

１．治療の考え方

　瘢痕拘縮のような引きつれがなく、肥厚性瘢痕やケロイドのような炎症もない、あるいは時間が経って炎症が消失した、肌色～白色の瘢痕は「成熟瘢痕」です。普通の皮膚とは質感が異なり、単に見た目が問題となる場合が多いものです。たとえばリストカットや根性焼きのやけどなどのキズあとが残っている状態です。これらは見た目の問題であるため、健康保険を適用して治療できないものが多くなります（適用については担当医とご相談ください）。

２．手術

　瘢痕を切除して縫合してしまう方法ができます。しかし、面積が広いキズなどは縫い縮めることで周囲の皮膚がきつくなりますので、切除できる大きさには限界があります。大きなキズあとの場合は、周囲の皮膚の下にエキスパンダーという風船を入れて、皮膚の面積を増やす方法があります。1回目の手術でエキスパンダーを皮下に入れ、1-2週間に1回、病院で生理食塩水を風船に入れて膨らませていき、3ヵ月くらいしてから2回目の手術を行います。正常皮膚の面積が大きくなっていますので、普通に切除しただけでは縫えないキズも縫えるようになります。
　術後は、肥厚性瘢痕になる傾向が強くなりますので、抜糸した後もシリコーンテープやジェルシートで固定したり、ステロイドのテープを用いることで炎症を消失させることが大切です。

３．レーザー

　皮膚に細かい穴をあけて、皮膚の再生を促す、フラクショナルレーザーが使用できる場合があります。手術ではこれ以上改善させるのが難しい、と考えられるキズが適応となります。キズを完全に消すことができませんが、目立たなくできる可能性があります。普通は1-2月に1度レーザーをあて、複数回照射すると効果が出ます。レーザーをあてた後、しばらく直射日光を避けなければなりません。

４．メイクアップセラピー

　キズあとに特殊なメイクアップをすることができます（リハビリメイク®）。わずかな凹凸のあるキズには極薄テープを貼り、その上からファンデーションを塗布することで、見た目が改善します。単に見た目が改善するだけでなく、目立つ場所のキズがいつでも隠せるという自信を持つことができ、人前にでることが嫌でなくなります。精神的療法の１つと考えることもできます。